B4T

Nama Kontak (*)

Alamat Kontak (*)

No Telepon / HP (*)

Email (*)

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

No Telepon

Tanggal Pengiriman Sampel

Nama Barang / Bahan

Produk

Negara Pembuat

Diisi jika melakukan Pengujian EMC

Banyaknya

Keterangan Lainnya

Isi dengan Merk dan Tipe ( Untuk keterangan di invoice dan kwitansi )

Uraian mengenai pengujian / kalibrasi yang dikehendaki

Biaya pengujian / kalibrasi ditanggung oleh

Nama Perusahaan / Pribadi

Alamat Perusahaan / Pribadi

Laporan pengujian / sertifikat kalibrasi dibuat untuk

Nama Perusahaan / Proyek / Pribadi

Alamat Perusahaan / Proyek

Pernyataan Pemohon

Perubahan pada Laporan

Setelah Laporan Pengujian / Sertifikat Kalibrasi *) diterbitkan, kami tidak akan meminta diadakannya perubahan pada laporan mengenai tanda-tanda contoh maupun alamat peminta uji.

Laporan pengujian / sertifikat kalibrasi supaya disusun dalam bahasa

Pengambilan Sisa Contoh

Dokumen (maksimal 5MB)

Apakah Pengujian ini terkait
dengan LSPRO B4T?

LSPRO B4T

Nomor Berita Acara

Pernyataan

Sampel yang rusak akibat force majeure bukan menjadi tanggung jawab B4T dan diinfokan oleh B4T melalui F 01a/00 yang disepakati oleh Pelanggan

Demikian permintaan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya.

Security : *pastikan huruf BESAR & KECIL sama persis

PERMINTAAN PENGUJIAN / KALIBRASI

PENGUJIAN / KALIBRASI